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Définitions des maladies ou affections couvertes

25 maladies graves qui changent une vie

Les définitions des maladies ou affections couvertes suivantes sont conformes aux Définitions de référence de maladies graves publiées en 2013 par l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP). Si vous êtes assuré aux termes d’un régime collectif d’assurance maladie grave offert par Solutions pour les marchés spéciaux, veuillez vous référer à votre sommaire des garanties d’assurance ou à votre livret résumant les garanties d’assurance pour obtenir les définitions présentement en vigueur aux termes de votre régime d’assurance collective.

Accident vasculaire cérébral

Accident vasculaire cérébral (résultant en déficits neurologiques persistants) s’entend d’un diagnostic formel d'un accident vasculaire cérébral causé par une thrombose ou une hémorragie intracrânienne, ou par une embolie, avec :

• apparition aiguë de nouveaux symptômes neurologiques; et
• nouveaux déficits neurologiques objectifs constatés au cours d'un examen clinique;

persistant de façon continue pendant plus de 30 jours après la date du diagnostic. Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être corroborés par des tests d'imagerie diagnostique montrant des changements qui sont cohérents sur le plan du caractère, de l’emplacement et du moment avec les nouveaux déficits neurologiques.

Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral doit être posé par un spécialiste.

Aux fins de la police, les déficits neurologiques doivent être détectables par un spécialiste et peuvent comprendre, sans s’y limiter, une perte mesurable de l’audition, une perte mesurable de la vision, des changements mesurables de la fonction neurocognitive, une perte objective de sensation, la paralysie, une faiblesse localisée, une dyspraxie (difficulté de prononciation), une dysarthrie (difficulté d’élocution), une dysphagie (difficulté à avaler), une altération de la démarche (difficulté à marcher), une difficulté d’équilibre, un manque de coordination ou de nouvelles crises qui font l’objet d’un traitement. Les maux de tête ou la fatigue ne seront pas considérés comme un déficit neurologique.

Exclusions : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• accident ischémique transitoire;
• accident vasculaire intracérébral causé par un traumatisme;
• troubles ischémiques du système vestibulaire;
• mort du tissu du nerf optique ou de la rétine sans perte totale de vision cet œil; ou
• infarctus lacunaire qui n'est pas conforme à la définition du terme « accident vasculaire cérébral » décrite ci-dessus.

Anémie aplasique

Anémie aplasique s’entend d’un diagnostic formel, confirmé par biopsie, d'une insuffisance chronique et persistante de la moelle osseuse qui entraîne l'anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie et qui nécessite la transfusion d'un produit sanguin de même qu'un traitement comprenant au moins un des éléments suivants :

• stimulation de la moelle osseuse;
• immunosuppresseurs;
• greffe de moelle osseuse.

Le diagnostic d'anémie aplasique doit être posé par un spécialiste.

Brûlures graves

Brûlures graves s’entend d’un diagnostic formel de brûlures du troisième degré affectant au moins 20 % de la surface du corps. Le diagnostic de brûlures graves doit être posé par un spécialiste.

Cancer

Cancer s’entend d’un diagnostic formel de tumeur maligne. Cette tumeur doit être caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l'invasion des tissus. Les types de cancer comprennent le carcinome, le mélanome, la leucémie, le lymphome et le sarcome.

Le diagnostic de cancer doit être posé par un spécialiste et doit être confirmé par un rapport de pathologie.

Aux fins de la police :

• Le cancer de la prostate au stade T1a ou T1b désigne une tumeur cliniquement inapparente, non palpable au toucher rectal et découverte fortuitement dans des tissus prostatiques réséqués.
• Le terme « tumeurs stromales gastro-intestinales » (TSGI) classées au stade 1 selon la classification de l'AJCC désigne :
  • TSGI gastriques et omentaux dont le plus grand diamètre est inférieur ou égal à 10 cm avec cinq mitoses ou moins par 5 mm2, ou 50 par HPF;
  • TSGI gastriques et omentaux dont le plus grand diamètre est inférieur ou égal à 5 cm avec cinq mitoses ou moins par 5 mm2, ou 50 par HPF;
• Les termes « Tis, Ta, T1a, T1b, T1 et stade 1 selon la classification de l'AJCC » ont le même sens que celui qui leur est attribué dans le manuel de stadification du cancer (8e édition, 2018).
• Le terme « classification de Rai » a le même sens que celui qui lui est attribué dans la publication Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia (KR Rai, A Sawitsky, EP Cronkite, AD Chanana, RN Levy et BS Pasternack Blood 46:219, 1975).

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• lésions qualifiées de bénignes, de non invasives, de précancéreuses, à potentiel malin faible ou incertain, de limites (« borderline ») de carcinome in situ (Tis) ou tumeurs au stade Tis ou Ta;
• cancer de la peau avec présence de mélanome malin dont l'épaisseur est inférieure ou égale à 1 mm, à moins d'être ulcéré ou accompagné de Ganglions lymphatiques ou de métastases;
• cancer de la peau sans présence de mélanome, Ganglions lymphatiques ou métastases distantes. Cela inclut, sans s'y limiter, le lymphome cutané à cellules T, le carcinome basocellulaire, le carcinome spinocellulaire ou le carcinome à cellules de Merkel
• cancer de la prostate au stade T1a ou T1b, sans Ganglions lymphatiques ou métastases distantes;
• cancer de la thyroïde papillaire ou cancer de la thyroïde folliculaire, ou les deux, dont le plus grand diamètre tumoral est inférieur ou égal à 2 cm et qui est au stade T1, sans Ganglions lymphatiques ou métastases distantes;
• leucémie lymphoïde chronique à un stade 0 selon la classification de Rai, sans hypertrophie des ganglions lymphatiques, de la rate ou du foie et avec un nombre normal de globules rouges et de plaquettes;
• tumeurs stromales gastro-intestinales au stade 1 selon la classification de l'AJCC;
• tumeurs neuroendocrines (carcinoïdes) de grade 1 limitées à l'organe touché, traitées par intervention chirurgicale seulement et ne nécessitant aucun traitement supplémentaire, à l'exception d'une médication périopératoire pour s'opposer aux effets de la sursécrétion hormonale par la tumeur; ou
• thymomes (stade 1) confinés au thymus, sans signe d'invasion dans la capsule ou de propagation au-delà du thymus.

Exclusion de 90 jours : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte si, dans les 90 jours suivant la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure, cette personne assurée :

• A présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations ayant mené directement ou indirectement à l'établissement d'un diagnostic de cancer (couvert ou non au titre de la police), peu importe la date d'établissement du diagnostic ; ou
• A reçu un diagnostic de cancer (couvert ou non au titre de la police).

médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à la société dans les six mois suivant la date du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, la société peut refuser toute demande de règlement portant sur un cancer, ou sur toute maladie grave causée par un cancer ou son traitement.

Cécité

Cécité s’entend d’un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la vue des deux yeux, attestée par :

• une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins pour les deux yeux, ou
• un champ visuel inférieur à 20 degrés pour les deux yeux.

Le diagnostic de cécité doit être posé par un spécialiste.

Chirurgie de l’aorte

Chirurgie de l’aorte s’entend d’une intervention chirurgicale visant à traiter une maladie de l'aorte qui nécessite l'ablation et le remplacement chirurgical de n'importe quelle partie de l'aorte atteinte au moyen d'une greffe. Le terme « aorte » s'entend de l'aorte thoracique et de l'aorte abdominale, mais non des branches de l'aorte. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte en cas :

• d'angioplastie,
• d'intervention chirurgicale intra-artérielle, ou
• transcathéter percutanée, ou
• d'intervention non chirurgicale.

Coma

Coma s’entend d’un diagnostic formel d'une perte de conscience caractérisée par une absence de réaction aux stimuli externes ou aux besoins internes pendant une période continue d'au moins 96 heures. L'échelle de coma de Glasgow doit indiquer quatre ou moins pendant cette période. Le diagnostic de coma doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• le coma a été médicalement provoqué;
• le coma résulte directement de la consommation d'alcool ou de drogues;
• un diagnostic de mort cérébrale a été posé.

Crise cardiaque

Crise cardiaque (infarctus aigu du myocarde) s’entend d’un diagnostic formel de la mort du muscle cardiaque résultant d'une insuffisance de la circulation sanguine, qui entraîne l'augmentation et la chute des biomarqueurs cardiaques au point que leurs niveaux confirment le diagnostic d'un infarctus du myocarde aigu, accompagnées d'au moins une des manifestations suivantes :

• symptômes de crise cardiaque;
• changements récents à l'électrocardiogramme (ECG) indiquant une crise cardiaque; ou
• apparition de nouvelles ondes Q pathologiques sur l’ECG après une intervention cardiaque intra-artérielle, incluant sans s’y limiter, une coronarographie ou une angioplastie coronarienne.

Le diagnostic de crise cardiaque (infarctus aigu du myocarde) doit être posé par un spécialiste.

Exclusions : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• changements à l'ECG suggérant un infarctus du myocarde antérieur;
• autres syndromes coronariens aigus, y compris angine de poitrine et angine instable;
• augmentation des marqueurs biochimiques cardiaques ou symptômes cardiaques attribuables à des procédures médicales ou à des diagnostics autres que la crise cardiaque.

Défaillance d'un organe vital avec inscription sur une liste d'attente en vue d'une greffe

Défaillance d'un organe vital avec inscription sur une liste d'attente en vue d'une greffe s’entend d’un diagnostic formel d'une insuffisance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse qui nécessite une greffe du point de vue médical. Pour avoir droit à la prestation exigible au titre de la définition du terme « défaillance d'un organe vital avec inscription sur une liste d'attente en vue d'une greffe », la personne assurée doit être inscrite à titre de receveur dans un centre de transplantation reconnu au Canada ou aux États-Unis qui effectue la forme de greffe requise. Pour les besoins de la période de survie, la date du diagnostic est la date de l'inscription de la personne assurée dans un centre de transplantation. Le diagnostic de défaillance d'un organe vital doit être posé par un spécialiste.

Démence, y compris maladie d'Alzheimer

Démence, y compris maladie d'Alzheimer s’entend d’un diagnostic formel de démence, soit la détérioration progressive de la mémoire et au moins une des perturbations cognitives suivantes :

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte en cas :

• aphasie (un trouble de la parole);
• apraxie (difficulté à exécuter des tâches courantes);
• agnosie (difficulté à reconnaître des objets);
• perturbation des fonctions exécutives (p. ex., incapacité d'avoir une pensée abstraite et de concevoir, entreprendre, organiser, surveiller et arrêter un comportement
• complexe) qui a une incidence sur la vie quotidienne.

La personne assurée doit présenter :

• une démence de gravité modérée, qui doit être démontrée par un miniexamen de l'état mental (Mini Mental State Exam) dont le résultat est de 20/30 ou moins, ou un
• score équivalent dans un ou plusieurs autres tests des fonctions cognitives
• généralement acceptés sur le plan médical; et
• des preuves d'une détérioration progressive des fonctions cognitives et d'une perturbation des activités quotidiennes obtenues soit par une batterie de tests cognitifs
• soit par l'historique de la maladie sur une période d'au moins six mois.

Le diagnostic de démence, y compris maladie d’Alzheimer doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte pour des troubles affectifs ou schizophréniques ou le délire.

Aux fins de la police, la référence à un miniexamen de l'état mental (Mini Mental State Exam) renvoie à Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR, J Psychiatr Res. 1975;12(3):189.

Garantie protection PrévenSoins

Angioplastie coronarienne s’entend d’une intervention visant à dégager ou dilater une artère coronarienne qui apporte le sang au cœur pour en assurer le débit ininterrompu. La nécessité médicale de cette intervention doit être établie par un spécialiste.

Cancer en première phase s’entend de l’une ou l’autre des affections suivantes :

• cancer de la peau avec présence de mélanome malin dont l'épaisseur est inférieure ou égale à 1 mm, à moins d'être ulcéré ou accompagné de ganglions lymphatiques ou de métastases distantes;
• cancer de la prostate au stade T1a ou T1b, sans ganglions lymphatiques ou de métastases distantes;
• cancer de la thyroïde papillaire ou cancer de la thyroïde folliculaire, ou les deux, dont le plus grand diamètre tumoral est inférieur ou égal à 2 cm et qui est au stade T1, sans ganglions lymphatiques ou de métastases distantes;
• leucémie lymphoïde chronique à un stade 0 selon la classification de Rai, sans hypertrophie des ganglions lymphatiques, de la rate ou du foie et avec un nombre normal de globules rouges et de plaquettes;
• tumeurs stromales gastro-intestinales au stade 1 selon la classification de l'AJCC;
• tumeurs neuroendocrines (carcinoïdes) de grade 1 limitées à l'organe touché, traitées par intervention chirurgicale seulement et ne nécessitant aucun traitement supplémentaire, à l'exception d'une médication périopératoire pour s'opposer aux effets de la sursécrétion hormonale par la tumeur;
• thymomes (stade 1) confinés au thymus, sans signe d'invasion dans la capsule ou de propagation au-delà du thymus.
• carcinome canalaire in situ du sein.

Le diagnostic d’un cancer en première phase doit être établi par un spécialiste.

Greffe d'un organe vital

Greffe d'un organe vital s’entend d’une intervention chirurgicale rendue médicalement nécessaire en raison d'une insuffisance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse. Pour avoir droit à la prestation exigible au titre de la définition du terme « greffe d'un organe vital », la personne assurée doit subir une intervention chirurgicale pour recevoir par greffe un cœur, un poumon, un foie, un rein ou de la moelle osseuse exclusivement. Le diagnostic de défaillance d'un organe vital doit être posé par un spécialiste.

Infection au VIH contractée au travail

Infection au VIH contractée au travail s’entend d’un diagnostic formel d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) résultant d'une blessure accidentelle qui a exposé la personne assurée à des liquides organiques contaminés par le VIH, pendant qu'elle exerçait sa profession habituelle.

La blessure accidentelle causant l'infection doit avoir lieu après la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure.

La prestation exigible au titre de la présente maladie ou affection couverte ne sera versée que si toutes les conditions suivantes sont satisfaites :

1. la blessure accidentelle doit être signalée à la société dans les 14 jours suivant cette blessure;
2. une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 14 jours suivant la blessure accidentelle, et son résultat doit être négatif;
3. une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 90 à 180 jours suivant la blessure accidentelle, et son résultat doit être positif;
4. tous les tests du VIH doivent être effectués par un laboratoire dûment autorisé au Canada ou aux États-Unis;
5. la blessure accidentelle doit être signalée, faire l'objet d'une enquête et être documentée conformément aux lignes directrices en vigueur au Canada ou aux États- Unis pour le milieu de travail.

Le diagnostic d'infection au VIH contractée au travail doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• la personne assurée a décidé de ne se faire administrer aucun des vaccins brevetés existants et qui offrent une protection contre le VIH;
• un traitement approuvé contre l'infection au VIH était disponible avant la blessure accidentelle;
• l'infection au VIH résulte d'une blessure non accidentelle, y compris, mais sans s'y limiter, par transmission sexuelle ou par usage de drogues injectables.

Insuffisance rénale

Insuffisance rénale s’entend d’un diagnostic formel d'une insuffisance chronique et irréversible des deux reins qui nécessite une hémodialyse régulière, une dialyse péritonéale ou une greffe rénale. Le diagnostic d'insuffisance rénale doit être posé par un spécialiste.

Maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques

Maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques s’entend d’un diagnostic formel de a) maladie de Parkinson ou de b) syndrome parkinsonien atypique tels que définis ci-dessous.

1. Maladie de Parkinson s’entend d’un diagnostic formel de maladie de Parkinson primaire, un trouble neurologique permanent devant avoir pour caractéristiques la bradykinésie (lenteur des mouvements) et au moins un des symptômes suivants : rigidité musculaire ou tremblement de repos. La personne assurée doit manifester des signes objectifs de détérioration progressive des fonctions depuis au moins un an, et son neurologue traitant doit lui avoir prescrit un médicament dopaminergique ou un traitement médical équivalent généralement reconnu contre la maladie de Parkinson.
2. Syndrome parkinsonien atypique s’entend du diagnostic formel de paralysie supranucléaire progressive, de dégénérescence cortico-basale ou d'atrophie multisystémique.

Le diagnostic de maladie de Parkinson ou de syndrome parkinsonien atypique doit être posé par un spécialiste.

Exclusions : aucune prestation ne sera payable au titre de la définition du terme « maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques » si, dans la première année suivant la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure, cette personne assurée :

• a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumise à des investigations qui ont mené à l'établissement d'un diagnostic de maladie de Parkinson, de syndrome parkinsonien atypique ou de tout autre type de parkinsonisme, peu importe la date d'établissement du diagnostic ou
• a reçu un diagnostic de maladie de Parkinson, de syndrome parkinsonien atypique ou de tout autre type de parkinsonisme.

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à la société dans les six mois suivant la date du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, la société peut refuser toute demande de règlement portant sur la maladie de Parkinson ou un syndrome parkinsonien atypique, ou sur toute maladie grave causée par la maladie de Parkinson ou un syndrome parkinsonien atypique ou son traitement.

Aucune prestation ne sera payable au titre de la définition du terme « maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques » pour tout autre type de parkinsonisme.

Maladie du motoneurone

Maladie du motoneurone s’entend d’un diagnostic formel de l'un des troubles suivants exclusivement : sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), sclérose latérale primitive, atrophie musculaire progressive, paralysie bulbaire progressive ou paralysie pseudo-bulbaire. Le diagnostic de maladie du motoneurone doit être posé par un spécialiste.

Méningite purulente

Méningite purulente s’entend d’un diagnostic formel de méningite, confirmé par un liquide céphalorachidien démontrant la présence de bactéries pathogènes. La présence de bactéries pathogènes doit être confirmé en culture ou par d’autres tests microbiologiques généralement acceptés médicalement. La méningite purulente doit entraîner des déficits neurologiques objectifs qui persistent pendant au moins 90 jours à compter de la date du diagnostic.

Le diagnostic de méningite purulente doit être posé par un spécialiste.

Aux fins de la police, les déficits neurologiques doivent être détectables par le spécialiste et peuvent comprendre, sans s’y limiter, une perte mesurable de l’audition, une perte mesurable de la vision, des changements mesurables de la fonction neurocognitive, une perte objective de sensation, la paralysie, une faiblesse localisée, une dyspraxie (difficulté de prononciation), une dysarthrie (difficulté d’élocution), une dysphagie (difficulté à avaler), une altération de la démarche (difficulté à marcher), une difficulté d’équilibre, un manque de coordination ou de nouvelles crises qui font l’objet d’un traitement. Les maux de tête ou la fatigue ne seront pas considérés comme un déficit neurologique.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans le cas d'une méningite virale.

Paralysie

Paralysie s’entend d’un diagnostic formel de la perte complète des fonctions musculaires d'au moins deux membres par suite d'une blessure ou d'une maladie affectant l'innervation de ces membres, pendant une période d'au moins 90 jours suivant l'événement déclencheur. Le diagnostic de paralysie doit être posé par un spécialiste.

Perte d’autonomie

Perte d’autonomie s’entend d’un diagnostic formel d’une incapacité totale, due à une maladie ou une blessure, d’effectuer de manière autonome, avec ou sans l'aide d'appareils d'assistance, au moins trois des six activités de la vie quotidienne indiquées ci-dessous pour une période continue d’au moins 90 jours sans espoir raisonnable de rétablissement. Le diagnostic doit être posé par un médecin et étayé par une évaluation indépendante des soins à domicile effectuée par un ergothérapeute ou équivalent.

Les activités de la vie quotidienne sont :

• se laver : se laver dans une baignoire, sous la douche ou au gant de toilette;
• se vêtir : mettre et retirer les vêtements nécessaires, les orthèses, les membres artificiels ou d’autres accessoires chirurgicaux nécessaires;
• se servir des toilettes : aller aux toilettes et en revenir et assurer son hygiène personnelle complète;
• être continent : gérer les fonctions intestinales et urinaires avec ou sans sous-vêtements protecteurs ou accessoires chirurgicaux de façon à conserver l'hygiène personnelle;
• se mouvoir : se lever du lit, se coucher, s'asseoir et se lever d'une chaise ou d'un fauteuil roulant;
• se nourrir : consommer de la nourriture ou des boissons qui ont été préparées et servies.

Aucune période de survie supplémentaire n'est requise une fois que les conditions décrites ci-dessus sont remplies.

Perte de l'usage de la parole

Perte de l'usage de la parole s’entend d’un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la capacité de parler par suite d'une blessure corporelle ou d'une maladie pendant une période d'au moins 180 jours. Le diagnostic de perte de l'usage de la parole doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte pour toute cause psychiatrique.

Perte de membres

Perte de membres s’entend d’un diagnostic formel de la séparation complète de deux membres ou plus, au niveau du poignet ou de la cheville, ou plus haut par suite d'un accident ou d'une amputation médicalement nécessaire. Le diagnostic de perte de membres doit être posé par un spécialiste.

Pontage aortocoronarien

Pontage aortocoronarien s’entend d’une intervention chirurgicale cardiaque visant à corriger le rétrécissement ou l'obstruction d'une ou de plusieurs artères coronaires au moyen d'une ou de plusieurs greffes. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte en cas :

• d'angioplastie,
• d'intervention chirurgicale intra-artérielle, ou
• transcathéter percutanée, ou
• d'intervention non chirurgicale.

Remplacement ou réparation d'une valvule cardiaque

Remplacement ou réparation d'une valvule cardiaque s’entend d’une intervention chirurgicale visant à remplacer une valvule cardiaque par une valvule naturelle ou mécanique, ou à en corriger les défauts ou les anomalies. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusion : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte en cas :

• d'angioplastie,
• d'intervention chirurgicale intra-artérielle, ou
• transcathéter percutanée, ou
• d'intervention non chirurgicale.

Sclérose en plaques

Sclérose en plaques s’entend d’un diagnostic formel d'au moins une des manifestations suivantes survenant après la date de prise d’effet ou la date de la dernière remise en vigueur de la police, selon la plus tardive des deux :

• au moins deux poussées cliniques distinctes, confirmées par au moins une imagerie par résonnance magnétique (IRM) du système nerveux qui démontre des plaques multiples de démyélinisation;
• une seule poussée, avec des déficits neurologiques objectifs persistant pendant plus de six mois, confirmées par IRM du système nerveux qui démontre des plaques multiples de démyélinisation;
• une seule poussée, confirmée par plusieurs IRM du système nerveux qui démontrent des nouvelles plaques disséminées de démyélinisation apparues à des intervalles d'au moins un mois.

Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un spécialiste.

Aux fins de la police, les déficits neurologiques doivent être détectables par un spécialiste et peuvent comprendre, sans s’y limiter, une perte mesurable de l’audition, une perte mesurable de la vision, des changements mesurables de la fonction neurocognitive, une perte objective de sensation, la paralysie, une faiblesse localisée, une dyspraxie (difficulté de prononciation), une dysarthrie (difficulté d’élocution), une dysphagie (difficulté à avaler), une altération de la démarche (difficulté à marcher), une difficulté d’équilibre, un manque de coordination ou de nouvelles crises qui font l’objet d’un traitement. Les maux de tête ou la fatigue ne seront pas considérés comme un déficit neurologique.

Exclusion : Aucune prestation ne sera payable dans les cas suivants :

• la sclérose solitaire;
• le syndrome clinique isolé;
• le syndrome radiologique isolé;
• les troubles du spectre de la neuromyélite optique;
• la sclérose en plaques présumée ou la sclérose en plaques probable.

Exclusion de 1 année : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte si, dans l’année suivant la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure, cette personne assurée :

• A présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations ayant mené directement ou indirectement à l'établissement d'un diagnostic de sclérose en plaques (couverte ou non au titre de la police), peu importe la date d'établissement du diagnostic ou
• A reçu un diagnostic de sclérose en plaques (couverte ou non au titre de la police).

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à la société dans les six mois suivant la date du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, la société peut refuser toute demande de règlement portant sur la sclérose en plaques, ou sur toute maladie grave causée par la sclérose en plaques ou son traitement.

Spécialiste

Spécialiste s’entend d’un médecin praticien autorisé

• qui a reçu la formation propre au domaine de spécialisation médicale pertinent à la maladie ou l'affection couverte ou la maladie ou l’affection visée par la garantie protection PrévenSoins et faisant l’objet d’une demande de prestations;
• dont les compétences ont été certifiées par une commission d’examen compétente;
• qui exerce sa profession actuellement dans son domaine de spécialisation au Canada ou aux États-Unis d’Amérique

Cette définition de spécialiste comprend notamment tout cardiologue, neurologue, néphrologue, oncologue, ophtalmologue, spécialiste des brûlures et interniste. Le spécialiste et tout professionnel de la santé effectuant des tests ou des examens requis pour satisfaire aux exigences relatives aux maladies ou affections couvertes ne doivent pas être la personne assurée, un parent ou un associé d’affaires de la personne assurée.

En l’absence ou en cas de non-disponibilité d’un tel spécialiste et sous réserve de l’approbation de la société, une maladie ou affection couverte ou une maladie ou affection visée par la garantie protection PrévenSoins peut être diagnostiquée par tout médecin praticien autorisé exerçant sa profession au Canada ou aux États-Unis d’Amérique.

Surdité

Surdité s’entend d’un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de l'ouïe des deux oreilles, le seuil d'audition étant d'au moins 90 décibels dans un registre de 500 à 3 000 hertz. Le diagnostic de surdité doit être posé par un spécialiste.

Tumeur cérébrale bénigne

Tumeur cérébrale bénigne d’un diagnostic formel d'une tumeur non maligne située dans la voûte crânienne et limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l'hypophyse. L’assuré doit avoir subi un traitement chirurgical ou une radiothérapie, ou la tumeur doit avoir provoqué des déficits neurologiques objectifs et irréversibles.

Ces déficits doivent être corroborés par imagerie diagnostique montrant des changements qui sont cohérents sur le plan du caractère, de l’emplacement et du moment avec les déficits neurologiques.

Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par un spécialiste.

Aux fins de la police, les déficits neurologiques doivent être détectables par le spécialiste et peuvent comprendre, sans s’y limiter, une perte mesurable de l’audition, une perte mesurable de la vision, des changements mesurables de la fonction neurocognitive, une perte objective de sensation, la paralysie, une faiblesse localisée, une dyspraxie (difficulté de prononciation), une dysarthrie (difficulté d’élocution), une dysphagie (difficulté à avaler), une altération de la démarche (difficulté à marcher), une difficulté d’équilibre, un manque de coordination ou de nouvelles crises qui font l’objet d’un traitement. Les maux de tête ou la fatigue ne seront pas considérés comme un déficit neurologique.

Exclusions : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte dans les cas suivants :

• adénomes hypophysaires d'un diamètre inférieur à 10 mm;
• malformations vasculaires;
• cholestéatomes;
• tumeurs infectieuses ou inflammatoires.

Exclusion de 90 jours : aucune prestation ne sera payable au titre de la présente maladie ou affection couverte si, dans les 90 jours suivant la date de prise d'effet de la couverture d’une personne assurée ou la date de la dernière remise en vigueur de la couverture d’une personne assurée si cette date est postérieure, cette personne assurée :

• A présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations ayant mené directement ou indirectement à l'établissement d'un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou non au titre de la police), peu importe la date d'établissement du diagnostic ou
• A reçu un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou non au titre de la police).

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à la société dans les six mois suivant la date du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, la société peut refuser toute demande de règlement portant sur une tumeur cérébrale bénigne, ou sur toute maladie grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou son traitement.