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1 (800) 266-5667
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Vous pouvez visualiser et imprimer les documents en format PDF avec le plugiciel Acrobat Reader

L'Espace client

Formulaires administratifs

Formulaires de changement pour le client

Modification de nom ou adresse de l’assuré
Modification de désignation de bénéficiaire
Demande de tarifs pour non-fumeur
Demande de paiement pré-autorisé par carte de crédit
Entente de débit pré-autorisé (DPA)
Formulaire supplémentaire pour enfant à charge
Formulaire de demande d’ajout d’enfant à charge
Formulaire de demande de résiliation

Formulaires pour l’administrateur de régime

Formulaire d’inscription assurance maladie grave collective de base (employé seulement)
Formulaire d’inscription assurance maladie grave collective de base (employé & personne(s) à charge)
Formulaire de modification assurance collective
Proposition d’assurance maladie grave pour adhérent tardif
Proposition d’assurance maladie grave du conjoint pour adhérent tardif
Proposition d’assurance maladie grave pour enfant à charge pour adhérent tardif

Formulaires pour l’administrateur de régime

Option de transformation de l’assurance maladie grave
Option de transformation de l’assurance vie temporaire

Formulaires de demande de règlement :

Si vous recherchez un formulaire qui ne figure pas dans la présente page, veuillez communiquer avec notre Service des règlements au numéro sans frais 1-800-266-5667 afin de vous procurer le formulaire approprié et les détails sur les procédures de demande de règlement.

Accidents :

Demande de règlement et feuille d’information – accident de sport
Demande de règlement et feuille d’information – assurance accidents pour étudiants du post secondaire
Demande de règlement et feuille d’information – campeur

Assurance-maladie provinciale :

Assurance remplacement du régime provincial d'assurance-maladie - Protection complémentaire Feuillet de renseignements pour les demandes de règlement
Frais Hospitaliers/Médicaux Hors Province Feuillet de renseignements pour les demandes de règlement

Assurance accidents pour étudiants (police globale) :

Demande de règlement – assurance accidents de base pour étudiants*

 

Pour obtenir un formulaire de réclamation pour les Kids PlusMC Assurance Accident, cliquez ici

Note: En fournissant ces formulaires de demande de règlement au demandeur pour des raisons de commodité, Industrielle Alliance Pacifique n'admet aucune responsabilité ni ne renonce aux conditions de la police. La distribution de ces formulaires de demande de règlement ne donne pas à entendre qu'une protection est fournie. Les demandes de règlement admissibles seront réglées conformément à la protection en vigueur et aux conditions de la police en question.

 

Vous aimeriez proposer nos régimes à votre groupe? Ce sera avec plaisir que nous vous prêterons main-forte.

Composez le 1 (800) 266-5667 ou cliquez sur Nous joindre pour trouver le représentant le plus près de chez vous.

 

Vous cherchez des renseignements concernant votre régime d’assurance? L’Espace client renferme des renseignements pertinents ainsi que des formulaires utiles.

Vous avez des questions? Nos spécialistes du Service à la clientèle seront heureux d’y répondre!
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